Медстраховщики предложили разработать систему оценки всех участников ОМС
Единая система оценки работы поликлиник и больниц, основанная на всем понятных четких критериях, позволит управлять качеством оказания медицинской помощи и лучше защищать права пациентов, считают во Всероссийском союзе страховщиков. СМО могли бы выступить независимым профессиональным внутренним аудитором системы ОМС. Кроме того, единая система оценки даст возможность сформировать рейтинги медицинских организаций, работающих по ОМС, на которые смогут ориентироваться пациенты. В настоящее время в Госдуме рассматривается законопроект, предусматривающий оценку деятельности страховых медорганизаций. ФОМС получит полномочия по мониторингу деятельности СМО и составлению соответствующих рейтингов.
"Несомненно, эти изменения важны. Это позволит пациенту выбрать наиболее эффективного партнера-страховщика для защиты своих прав. Вместе с тем, для того чтобы создать действительно эффективную систему управления качеством медицинской помощи, этого недостаточно. Должна также проводиться оценка работы самих медицинских организаций. Эффективность же работы страховщиков во многом зависит от межведомственного взаимодействия, и если работа органов власти и медорганизаций не на должном уровне, то и необходимого качества лечения и сопровождения застрахованных невозможно достичь", — считает член Совета по медицинскому страхованию ВСС Надежда Гришина.
В ВСС считают логичным, чтобы такая оценка проводилась страховыми медорганизациями, поскольку они контролируют качество оказания медпомощи. У СМО аккумулируется вся аналитическая информация по недостаткам, к ним стекаются жалобы со стороны пациентов. Анализ этих данных, говорят в ВСС, должны предоставляться непосредственно в Минздрав России и аппарат Администрации Президента. Страховщики также предлагают, чтобы СМО формировали рейтинги медорганизаций, работающих в системе ОМС.
Как отмечает президент "Национального Агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе" Алексей Старченко, в стране отсутствует система управления на основе результатов проведения оценки качества медицинской помощи, а СМО не всегда конструктивно взаимодействуют с органами управления здравоохранением и территориальными фондами ОМС. "Контроль за экспертизой СМО со стороны ТФОМС не решает проблему в отношении пациента, а служит исключительно интересам финансового обеспечения медорганизации. При этом интересы пациента при таком подходе вообще не учитываются, и вследствие этого — права миллионов граждан в сфере здравоохранения игнорируются", — говорит эксперт.
По последним данным ВСС за 9 месяцев 2021 года из проведенных страховщиками 21 млн экспертиз медицинской помощи выявлено более 1 млн нарушений. Подавляющее большинство из них (82,7%) — касается несоблюдения стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.
"Большинство порядков оказания медицинской помощи, требования стандартов не исполняются медицинскими организациями, что "покрывается" органами исполнительной власти в сфере здравоохранения и ТФОМС в регионах", — считает советник генерального директора страховой медицинской организации "Капитал-МС" Михаил Пушков.
Например, по данным страховщиков, в некоторых регионах онкодиспансеры отказывают онкопациентам в установке порт-систем в венозное русло для введения агрессивной и длительной химиотерапии, обрекая пациентов на серьезные физические страдания. Проверяющие сталкивались с фальсификацией отказов в своевременном начале очередного курса химиотерапии. "СМО располагают фактами грубых нарушений прав застрахованных. Например, сдвигаются сроки проведения очередного цикла химиотерапии, когда пациентов просто не принимают в больницу. Однако медицинская организация запрашивает реэкспертизу. В результате ТФОМС трактует выявленные нарушения просто как ненадлежащее ведение документации. СМО вынуждена оспаривать свою правоту в суде. И это широкая практика", — отмечает Михаил Пушков. Конечно, есть и положительный опыт взаимодействия, когда замечания экспертов рассматриваются, принимаются к исправлению и не допускаются впредь. Однако, по словам эксперта, такой подход скорее исключение из правил.
