Куда обращаться, если нет возможности записаться к врачу или получить медпомощь

Что изменится в работе поликлиник, в каких случаях страховые организации, выдавшие медполис, должны помогать пациентам, действительно ли важно проходить диспансеризацию и кого должны госпитализировать при ковиде? На эти и другие вопросы «РГ» ответила председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) Елена Чернякова.

Что изменится в работе поликлиник

В этом году поликлиники получат дополнительно 95,2 млрд рублей. Вместе с этим к ним начнут предъявлять новые требования. Так, при оплате работы поликлиник будут учитываться не только число прикрепленных к ним человек или объем оказанных услуг, как раньше, но и показатели здоровья людей, рассказывает Чернякова. Финансово поощряться будет профилактическая работа, принятие мер по замедлению темпов прогрессирования заболеваний и недопущению развития их тяжелых форм, осложнений.

Это значит, что зарплаты врачей будут зависеть в том числе от того, посещают ли их пациенты с целью профилактики и навещают ли сами врачи с этой целью пациентов, которые не в состоянии прийти на прием, от показателей проведения диспансеризации и профилактических медосмотров. От результативности этой работы (были ли в результате обследований впервые диагностированы болезни системы кровообращения, дыхания, злокачественные новообразования, сахарный диабет). Выполняет ли поликлиника план вакцинации (в том числе от ковида), ведется ли диспансерное наблюдение пациентов с хроническими заболеваниями. Часто ли посетители поликлиник обращаются за получением скорой и неотложной медпомощи, попадают в больницы.

Кроме того, в этом году поликлиники продолжат углубленную диспансеризацию переболевших коронавирусом. А также будут проводить их медицинскую реабилитацию (которая до этого проводилась только в стационарах).

Зачем нужна диспансеризация?

Чернякова пояснила, что она позволяет выявлять различные заболевания на ранних стадиях, в том числе онкологию. Так, в 2021 году онкозаболевания были впервые выявлены в ходе диспансеризации и профосмотров у 46 тысяч человек. "Но, к сожалению, культура прохождения диспансеризации в нашей стране еще не сформирована. Люди не привыкли идти к врачу, если ничего не болит", — сказала она. Представители страховых компаний обзванивают людей, рассылают СМС — приглашают на обследования. Но в итоге приходят 20 — максимум 30% проинформированных. Хотя в начале прошлого года ситуация была еще хуже — тогда откликались в среднем 3%.

Что делать, если человек не получает должной медицинской помощи в поликлинике или больнице?

Он всегда может обратиться в страховую медорганизацию, выдавшую ему полис (это можно сделать по телефону и через портал госуслуг). И страховщик должен тут же подключиться и решить проблему. А вот если страховщик не помог, можно обратиться в территориальный фонд ОМС. И тогда подключатся специалисты фонда.

Зачем вообще нужны страховые компании? Они точно — помощники пациентов?

По словам Черняковой, основная задача страховщика — информирование, защита прав и сопровождение застрахованных, оценка качества работы медучреждений. По сути, страховщики создают коммуникацию между лечебными учреждениями и людьми. Они должны помогать людям заботиться о здоровье и вовремя обращаться к врачу, приглашать на диспансеризацию. Сейчас, в пандемию, именно страховые приглашают на вакцинацию, рассказывают пациентам, перенесшим COVID-19, как важно пройти углубленную диспансеризацию.

Что такое сопровождение пациента?

"Если пациента, например, поставили на диспансерное наблюдение, важно следить, чтобы он соблюдал назначения, которые ему предписаны, напоминать, что нужно прийти на прием к врачу или посетить диспансеризацию. Если его выписали из стационара — уведомить об этом поликлинику", — уточняет Чернякова.

Если возникли трудности с получением медпомощи или прохождением обследований (например, УЗИ должны сделать в течение двух недель с момента направления, но прошел месяц, а записи так и нет), человек тоже может обратиться к своему страховому представителю, и тот может вмешаться и обеспечить соблюдение его прав на своевременность и полноту оказания медпомощи.

Цифровизация медицинских услуг стала защитой от "приписок"

Также фонд и страховые компании контролируют качество оказания медуслуг. Для этого они привлекают экспертов.

Эксперты проводят проверку всех случаев оказания медицинской помощи по химиотерапии. Проверяют все случаи летальных исходов. Обязательно проверяют лечение коронавирусной инфекции с осложнениями. Плюс территориальные фонды могут дополнительно определить цели проведения экспертизы, если наблюдается смертность от какого-то заболевания или в какой-то конкретной медорганизации.

И всегда экспертиза проводится по обращениям граждан. Если установлены нарушения прав граждан, страховая медорганизация частично или полностью не оплачивает медицинские услуги, может требовать возмещения ущерба, представлять интересы пациентов в административных и судебных органах.

Сохранились ли в поликлиниках и больницах приписки?

По словам Черняковой, цифровизация стала защитой от приписок. Сейчас люди сами могут зайти на сайт госуслуг и увидеть, какая медпомощь им была оказана и не приписано ли что-то лишнее. Пока информация об оказанной медпомощи в обычных больницах и поликлиниках приходит пациентам нескольких регионов. "В течение 2022 года мы планируем распространить эту практику на всю страну. А до 2024 года вообще все медицинские документы будут формироваться в электронном виде, и они будут доступны человеку", — продолжает она.

Но ведь основные потребители медуслуг — это люди пожилые. И они — не самая продвинутая часть пользователей девайсов и сайта госуслуг. По мнению руководителя федерального фонда ОМС, в этом случае пожилым людям могут помочь их дети и внуки.

Она уточнила, что проведена "сверка" с Минцифрой и выяснено, у кого из застрахованных в системе ОМС есть личный кабинет на сайте госуслуг, а у кого нет. С последними остаются традиционные, давно апробированные методы работы: СМС-оповещения, телефонные звонки.

О ковиде

За прошлый год в системе ОМС на лечение коронавирусной инфекции потрачено около 530 млрд рублей. Это деньги как бюджета фонда ОМС, так и федерального бюджета. На 2022 год пока запланировано более 220 млрд рублей. По факту развития ситуации с заболеваемостью решения по объему финансирования на эти цели будут корректироваться.

Средняя стоимость медпомощи при госпитализации по программе госгарантий — 36 тысяч рублей на человека. А лечение коронавируса обходится в среднем в 120 тысяч рублей. Минздрав четко регламентировал, кого и при каких показаниях нужно госпитализировать. В первую очередь в больницы попадают люди старше 70 лет, а также имеющие тяжелое течение заболевания или хронические заболевания. И чем раньше их госпитализируют, тем лучше, считает Чернякова.

По результатам экспертизы качества медпомощи, оказанной пациентам старше 70 лет, заболевшим COVID-19, отмечается высокий процент своевременной госпитализации в профильные медорганизации — 93,3%. Также отмечается высокая доля выздоровления застрахованных лиц старше 70 лет, заболевших COVID-19.

Проседают ли сейчас какие-то виды медпомощи из-за коронавируса?

Год назад были приняты нормативные документы, которые устанавливают, что помощь людям с онкологическими, сердечно-сосудистыми, эндокринными заболеваниями, пациентам, которым необходим диализ, должна оказываться в полном объеме вне зависимости от ситуации с пандемией. В 2020-м — начале 2021 года было снижение объема и по этим направлениям на 3-5%. Сейчас все восстановилось.

А есть ли виды медпомощи, за которыми люди стали чаще обращаться, скажем, из-за последствий коронавируса?

Чернякова констатирует: есть рост количества госпитализаций для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями — на 18,6%, ревматологическими заболеваниями — на 4,3%, урологическими — на 3,4%, эндокринологическими — на 2,4%.