Хирург Алексей Шабунин: В многопрофильных больницах лучшие результаты

У нашей встречи с главным врачом Московской городской клинической больницы имени Боткина, главным хирургом Москвы членом-корреспондентом РАН Алексеем Шабуниным был «инфоповод»: Алексей Васильевич решил подарить мне красочно изданную книгу «Минимальноинвазивная абдоминальная хирургия». Это первое за последние десятилетия международное руководство по хирургии, изданное в Германии и в России. У него три автора: врачи из Германии Тобиас Кек и Кристоф Гермер, а также российский врач — он, Алексей Шабунин. В книге обобщен опыт хирургической клиники университета города Любека и хирургической клиники Боткинской больницы.

Алексей Васильевич, не скрою, еще когда вас назначили главным врачом Первой Градской больницы, невольно подумалось: такой уже зарекомендовавший себя уникальный хирург, а его назначают на административную должность. А потом вы возглавили Боткинскую. Нередко при этом чисто врачебная уникальность уходит, остается только администрация. В случае с вами этого не произошло. Умудряетесь быть на уровне и тем и другим. Кстати, во сколько приходите на работу?

Алексей Шабунин: В 6.45.

И, знаю, пока все не сделается, будете на месте. И это не только начальственный кабинет, не только операционная, приемный покой или палата пациента. Боткинская — это же целый медицинский город в центре Москвы. Как удается так рано вставать? Спать не хочется?

Алексей Шабунин: В будни это нормально. Но плохо, что и в выходные срабатывают биологические часы — глаза вот так раскрываются, и все. Раньше дежурил по двое суток, по трое. Потом куда-нибудь вызов. Я же из Сибири, а там санавиация — на вертолете, на самолете. Прооперирую. Застрянешь. Потом прилечу, следующее дежурство. В выходные дни ложился и спал сутки. Дома все знали, что не надо тревожить. Я высыпался. А сейчас не могу: в 5-6 утра открываю глаза…

Главный врач должен уметь договариваться?

Алексей Шабунин: Конечно! Тем более, когда за главврачом пятитысячный коллектив. Нужно планомерное продолжение развития клиники. Дело не в том, что мы договариваемся. А в том, что какая бы сложнейшая задача ни была поставлена перед коллективом Боткинской, это выполняется.

Выполняется, в частности, потому, что Боткинская — образец современной многопрофильной больницы?

Алексей Шабунин: Только многопрофильные дают лучшие результаты. Это в мире уже пройдено, доказано практикой врачевания. В 2013 году к нам присоединили четыре больницы. Например, у нас появился офтальмологический центр. В офтальмологии в основном пожилые пациенты. Случается, что в операционной с пациентом возникают проблемы: инфаркт, инсульт, тромбоз. Вызывают специалистов из других больниц. Приехал специалист, но в обычной больнице он мало чем может помочь: нет КТ, МРТ, нельзя взять в операционную, поставить стент. Это лишь один пример. А в многопрофильной совсем иные возможности спасения. Потом к нам присоединили больницы, в которых были только гинекология, травматология, нейрохирургия. В 2015 году открылся первый симуляционный центр. В нем прошли обучение 70 тысяч медиков.

Проблемы с логистикой, доставкой, оплатой — это временные вещи. Нет, не может быть запрета на медицину

Откуда такое количество учеников?

Алексей Шабунин: Главный поставщик — Москва. Но и не только она — вся страна. Репутация срабатывает. С 2017 года действует региональный сосудистый центр. Здесь больные с инфарктами и инсультами. Каждый день поступает по 5-10 человек с инфарктом. Они молниеносно подаются в операционную, им ставятся стенты. И летальность значительно снижается. 2018 год — старт программы трансплантации по четырем направлениям. Сегодня это сотни и сотни трансплантаций печени, почки, роговицы, костного мозга. В 2019 году открылся единственный в Москве городской офтальмологический центр. В 2020-м начал работу гематологический корпус. В 2021-м открыт онкологический центр. На весь город работает наш донорский центр. А всего в Боткинской 11 центров. Недавно открылся нефрологический. В нем все направления нефрологии — амбулаторная нефрология, перитонеальный диализ, гемодиализ, терапевтическая нефрология, гемодиализ стационарный, нефрологическая реанимация, трансплантация почки. Полный замкнутый цикл. Скоро появится урологический центр.

Вы не сказали об эндоскопическом центре.

Алексей Шабунин: Не успел. Такого центра ни в Европе, ни в Америке. Это слова моих зарубежных коллег. Раньше в день делали под наркозом гастроколоноскопию 15-20 пациентам. Сегодня — 150-160.

Сложно поверить…

Алексей Шабунин: Придется! Без подробностей только добавлю: во время гастроколоноскопии проводим биопсию. И если обнаружен полип, удаляем его.

Можно сказать, что эндоскопия ныне стала хирургией?

Алексей Шабунин: Конечно. Если во время процедуры специалисты видят небольшую опухоль, то вводят под нее специальный раствор. Опухоль приподнимается, и проводится радикальная операция. За последние три месяца в эндоскопическом центре проведено гастроколоноскопий 25 тысячам пациентов. У трехсот выявили бессимптомный рак. И сразу направили их на лечение. Еще важнее: у четырехсот пациентов выявили рак на ранней стадии и сразу их прооперировали. Значит, избавили этих пациентов от последующей операции, химиотерапии, лучевой терапии и так далее. Это технология завтрашнего дня.

Почти всю онкологию переводим в амбулаторный режим. Только большую хирургию оставляем в стационаре. Пациенту же лучше сделать химиотерапию и вернуться домой. В день к нам приходит 600 пациентов. 120 проводим химиотерапию: видим, что пациент нормально ее перенес, и отпускаем. Это повышает доступность онкопомощи. Повторюсь, потому что считаю это очень важным: в многопрофильных больницах лучшие результаты, в них есть все направления оказания помощи.

Примеры!

Алексей Шабунин: Их много. Вот позвонил мой друг и прекрасный специалист: тяжелейшая пациентка. Рак почки. А еще тромб занял почечные сосуды, половину сердца. Ужас ситуации в том, что женщина со здоровым сердцем погибала от сердечной недостаточности.

Кто оперировал?

Алексей Шабунин: Мы с академиком Андреем Дмитриевичем Каприным. Из онкоцентра имени Герцена обратились к нам именно потому, что у нас есть кардиохирурги. Мы подключили нефрологов, сосудистых хирургов, собрали специальную мультидисциплинарную бригаду. Андрей Дмитриевич оперировал почку, я — печень, печеночные сосуды и нижнюю полую вену. Кардиохирурги Боткинской подключили аппарат искусственного кровообращения, выключили из работы сердце, удалили тромбы. Больная жива. Между прочим, когда мы с Андреем Дмитриевичем проводили консилиум, то некоторые коллеги сказали, что больная, скорее всего, погибнет: оторвется кусочек тромба и улетит в головной мозг, в нижние конечности, в сердце. И потеряем больную. Не потеряли. Спасли.

Впечатляет! Но вряд ли подобные вмешательства можно тиражировать?

Алексей Шабунин: Ваш скепсис понять могу, но вот согласиться… Такие больные есть и будут. Объединение потенциала двух мощных центров позволило отработать технологию, методику подобных вмешательств. А современные средства информации сделали ее доступной для изучения и, надеюсь, использования.

Мы же только первые после Бога. Знаете, в чем отличие хирурга от Бога? Бог не думает, что он хирург

Вы всегда оперировали желудок, печень, кишечник. Здесь вы признанный мэтр. А в последнее время почти "ушли" в поджелудочную железу. Почему?

Алексей Шабунин: Поджелудочные проблемы сложны чрезвычайно.

Тем более, почему?

Алексей Шабунин: Чем сложнее проблема, тем интереснее, тем она значимее. Мои родители, врачи, учили всегда ставить самые несбыточные цели и их достигать.

Так произошло и с поджелудочной?

Алексей Шабунин: Именно!

И в подаренной книге впервые обобщены самые современные способы лечения в том числе и злокачественных заболеваний, рассказывается о практической борьбе с ними, которые ведут вместе Боткинская больница в России и университетская клиника в Германии. При диагнозе "рак" невольно возникает страх. Однако считается, что рак многих органов еще можно вылечить. А вот рак поджелудочной — это конец. Поджелудочная так важна? Почему в нашем сознании рак этого органа приговор?

Алексей Шабунин: Чрезвычайная важность поджелудочной в том, что она работает по двум направлениям. Первое — поддержание сахара крови, выработка инсулина. Второе — не менее важное — выработка пищеварительных ферментов для переваривания пищи. Сок поджелудочной выделяется в двенадцатиперстную кишку и переваривает пищу. В связи со столь важными функциями поджелудочная очень хорошо кровоснабжается. Из-за этого все злокачественные процессы, которые возникают в ней, протекают бурно. Очень высокая степень злокачественности: этот рак рано распространяется, быстро растет, возникают кровотечения, нагноения. Летальность высокая. Потому и сформировалось впечатление: рак поджелудочной — это приговор. Но сегодня это не так.

Потому что стали возможными хирургические вмешательства в поджелудочную железу?

Алексей Шабунин: Раньше их не делали вообще. Может, слышали или читали высказывание немецкого профессора, который еще 130 лет назад сказал, что Господь Бог так глубоко расположил поджелудочную железу, чтобы хирурги не прикасались к ней. Но мы прикасаемся. И с хорошими результатами. А первую резекцию поджелудочной еще в 1882 году провел немецкий хирург Фридрих Тренделенбург. Через два года подобное сделал Алексей Алексеевич Троянов в России. Прошло еще 25 лет, и немецкий хирург Вальтер Кох и российский хирург Иван Иванович Греков выполнили резекцию головки поджелудочной железы. Это сложнейшее вмешательство и сегодня. Просто хочу подчеркнуть параллели между российской и немецкой хирургическими школами. Сейчас возможны временные проблемы с логистикой, с доставкой, с оплатой. Но это временные вещи. Нет, не может быть запрета на медицину. На Россию. Уверен, что и не будет.

Вернусь к поджелудочной. В онкологии есть символика, когда три луча, вектора, направлены на злокачественную опухоль. Это химиотерапия, лекарственная терапия и хирургия. Так вот, в хирургической клинике Боткинской мы провели фундаментальные исследования и разработали гибридные технологии лечения больных раком поджелудочной железы.

То есть используете все три направления?

Алексей Шабунин: Главное, что одновременно, во время одной госпитализации. Избавлю от подробностей. Я же о хирургии могу говорить бесконечно, как о любви. Проводим все этапы лечения. После этого, через некоторое время берем пациента в операционную, делаем радикальную операцию. А так как рак поджелудочной с высокой степенью злокачественности, то обычно удаляем органокомплекс. Это головка поджелудочной железы с опухолью…

Но саму железу не удаляете?

Алексей Шабунин: В некоторых случаях удаляем.

Жить без поджелудочной можно?

Алексей Шабунин: Конечно. Более того, нередко удаляется двенадцатиперстная кишка, часть желудка, желчный проток, желчный пузырь. Все то, что прилежит к опухоли. А рядом магистральные сосуды. Потом мы восстанавливаем путь для пищи, желчи, сока поджелудочной железы. Из тонкого кишечника пациента создаем новые пути. Потому-то это сложнейшее вмешательство. Как было сто лет назад, так и сегодня. Тут уместны мои возражения тому немецкому хирургу, который сто лет назад советовал хирургам не прикасаться к поджелудочной железе. Мы, повторяю, прикасаемся, и с хорошими результатами.

У нас в клинике разработана методика этого сложнейшего вмешательства — удаления поджелудочной железы. В последние пять лет у нас при этом нулевая летальность. И не только потому, как вы подумали, что мы блестящие хирурги. Не только поэтому! А потому, что мы многопрофильная больница. Работаем рука об руку с высококлассными эндокринологами, терапевтами-панкреатологами. А сегодняшние технологии позволяют поддерживать уровень сахара крови с мониторами, с помпами, которые впрыскивают инсулин сами.

Алексей Васильевич! А качество жизни этих пациентов?

Алексей Шабунин: Конечно, оно хуже, чем у совсем здоровых. Мы же только первые после Бога. Мы же не Господь Бог. Знаете, в чем отличие хирурга от Бога? Бог не думает, что он хирург. А хирург из двух зол выбирает меньшее. А меньшее — это спасти жизнь человеку и удалить органы, которые уже поражены и не работают.

При этом меняется психология человека. Как тут быть?

Алексей Шабунин: Психология человека — очень прочная вещь. Конечно, она меняется. Но когда стоит вопрос жизни и смерти, то человек мотивируется, и мы ему помогаем. У нас в штате медицинские психологи. Признаюсь, раньше их работе мы не придавали такого значения. А они работают с пациентами, поддерживают их, настраивают.

Раньше — это до пандемии? Или?..

Алексей Шабунин: Нет, я имею в виду старые времена. И чем дальше, тем больше нужна психологическая поддержка. Использование новых технологий спасения дает небывалые результаты. Но нередко кардинально меняет мироощущение человека. И требуется грамотная психологическая поддержка.

Тут очень важно слово "грамотная"

Алексей Шабунин: Оно важно всегда и во всем. Однако продолжу о поджелудочной… В год острый панкреатит поражает почти 12 тысяч человек. Почему так много? Причины две. Первая — нарушение питания, прежде всего алкоголь. Причина вторая — желчнокаменная болезнь. Мы собрали ведущие клиники, где есть опыт борьбы с этими недугами. Это клиники НИИ скорой помощи имени Склифосовского, клиники Казани, Сургута, Архангельска. Вот такая мощная научно-практическая группа. Мы взяли те лучшие технологии, которые в каждой клинике есть. И разработали, в основном на базе Боткинской, технологии малоинвазивного лечения пациентов с панкреонекрозом. Суть технологий в применении минимально инвазивной хирургии. Очевидно же, что чем меньше хирургическая агрессия в лечении таких тяжелейших больных, а панкреонекроз — это самое тяжелое заболевание в экстренной хирургии, тем лучше результаты.

Алексей Васильевич! Так не случайно недавно впервые в истории современной России научному коллективу под вашим руководством присуждена премия Правительства России в области науки и техники "за разработку уникальных лечебно-диагностических технологий снижения летальности больных панкреонекрозом в Российской Федерации"?

Алексей Шабунин: Конечно, не случайно.

P.S.

Компьютер упорно не признавал слово "Минимальноинвазивная", подчеркивая его красным цветом. Убеждена: такое "непризнание" временное.

Прав академик РАН, главный хирург России Амиран Ревишвили, написавший в коротком предисловии к книге "Минимальноинвазивная абдоминальная хирургия": "Совместная работа двух крупнейших хирургических клиник — Университетской клиники города Любека и клиники Боткинской больницы города Москвы — служит уникальным примером эффективного внедрения идеологии и методологии доказательной медицины в практическое здравоохранение".

Да, научный труд. Но еще и учебное, практическое пособие. В каждом разделе все расписано "по полочкам". Вплоть до обязательного указания "расположения пациента" при лечении тяжелейших заболеваний. А два месяца назад российского хирурга Шабунина впервые пригласили участвовать в работе немецкого панкреатологического клуба. Там собрались более 600 европейских хирургов. Предполагалось, что обе свои лекции — первую перед профессорами в университете Любека, а вторую — на немецком панкреатологическом клубе — Алексей Васильевич прочтет очно. Но пандемия продиктовала онлайн.

Клиника Любека — это Гамбург, это современный медицинский центр. Клиника Боткинской — это Москва. Это не только современный, но и старейший медицинский центр.

Началась Боткинская в 1910 году. И буквально сходу стала центром спасения самых сложных пациентов. Именно в Боткинской лечился Владимир Ленин, после того как в него стреляла Каплан. А Иосифу Сталину здесь провели операцию по поводу аппендицита. Деталь: в обоих случаях оперировал великий русский хирург профессор Владимир Николаевич Розанов. Операцию Ленину он провел вместе с немецким профессором. Хирург дружил с Михаилом Булгаковым и послужил прообразом главного героя "Собачьего сердца" профессора Преображенского.

Еще одна деталь. Профессор Розанов — первый и главный хирург Боткинской больницы. Первый завкафедрой хирургии, которую теперь возглавляет мой собеседник. А ученики Владимира Николаевича — Николай Приоров (его имя носит ЦИТО), Алексей Очкин, который сделал в России первую операцию на поджелудочной железе. Всемирно известные академики терапевты Борис Вотчал и Мирон Вовси и реаниматолог Владимир Неговский тоже работали в Боткинской.

— Великие российские медики послужили базисом сегодняшних достижений Боткинской, — говорит Алексей Шабунин. — У нас 24 кафедры четырех ведущих московских вузов. У нас работают пять действительных членов РАН, более ста профессоров, триста доцентов и кандидатов наук. Индекс Хирша, показатель цитируемости, скромно скажем, больше, чем во многих федеральных центрах. В больнице 1700 коек. Каждый год здесь лечат 100 тысяч и оперируют 70 тысяч пациентов.